Krankheitsbild bei SMA

Welche unterschiedlichen SMA-Typen gibt es?

Die Spinale Muskelatrophie (SMA) wird traditionell in mehrere Typen eingeteilt. Diese Einteilung orientiert sich vor allem am Alter beim Auftreten der ersten Symptome und daran, welche motorischen Meilensteine erreicht werden, etwa selbstständig sitzen oder gehen. Dabei unterscheidet man klassischerweise die SMA-Typen 0 bis 4. Diese Typisierung hat sich über viele Jahre bewährt, weil sie den natürlichen Krankheitsverlauf gut beschreibt. ¹

Mit der Einführung moderner Behandlungen, die direkt in den Krankheitsmechanismus eingreifen (krankheitsmodifizierende Therapien), hat sich die Situation jedoch verändert. Viele Patientinnen und Patienten erreichen heute motorische Fähigkeiten, die früher für ihren SMA-Typ ungewöhnlich gewesen wären. Außerdem führt das Neugeborenen-Screening dazu, dass manche Kinder bereits diagnostiziert werden, bevor überhaupt Symptome auftreten (präsymptomatisch). ² Dadurch lässt sich der Krankheitsverlauf allein anhand der klassischen Typen nicht mehr zuverlässig beschreiben.

Die aktuelle S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der 5q-assoziierten Spinalen Muskelatrophie empfiehlt deshalb eine mehrdimensionale Klassifikation (s. Abb. 1). Sie kombiniert mehrere Informationen, um die Erkrankung genauer zu beschreiben. Dazu gehören: ¹

• der historische SMA-Typ (also der klinische Typ zum Zeitpunkt des Symptombeginns, sofern dieser vor Therapiebeginn lag)
• die Anzahl der SMN2-Genkopien (ein genetischer Prognosefaktor, der den Schweregrad beeinflussen kann; je mehr Kopien des „Ersatzgens“ SMN2 vorhanden sind, desto mehr funktionales Protein kann gebildet werden)
• der aktuelle motorische Funktionsstatus

Der motorische Funktionsstatus beschreibt die momentane Bewegungsfähigkeit der Betroffenen und wird in drei Gruppen eingeteilt: ¹

• Non-sitter – kann nicht selbstständig sitzen
• Sitter – kann selbstständig sitzen, aber nicht frei gehen
• Walker – kann selbstständig gehen

Durch diese Kombination aus klinischem Verlauf, genetischem Hintergrund und aktueller motorischer Funktion lässt sich die Situation von Menschen mit SMA heute deutlich präziser darstellen. Gerade im Zeitalter wirksamer Therapien ermöglicht diese Klassifikation eine realistischere Einschätzung des Krankheitsverlaufs sowie eine individuellere Behandlung und Betreuung.

Wie unterscheiden sich die Krankheitsverläufe bei SMA?

Die Spinale Muskelatrophie kann sich sehr unterschiedlich entwickeln. Entscheidend für den Verlauf sind unter anderem der Zeitpunkt des Symptombeginns, genetische Faktoren und der Beginn einer Behandlung. ¹ Entsprechend reicht das Spektrum von sehr schweren Verlaufsformen im frühen Kindesalter bis hin zu milden Formen, die sich erst im Erwachsenenalter bemerkbar machen.
Die häufigste Form ist SMA Typ 1, sie macht etwa 60 Prozent der neu diagnostizierten Fälle aus. ³ Die Symptome beginnen meist in den ersten Lebensmonaten und betreffen vor allem die Muskelkraft, die Kopfkontrolle sowie das Schlucken und Atmen. Ohne Behandlung erreichen diese Kinder meist kein freies Sitzen ¹ . ³
Am anderen Ende des Spektrums steht SMA Typ 4, eine seltene Form, die sich erst im Erwachsenenalter entwickelt und in der Regel deutlich milder verläuft. Die Gehfähigkeit bleibt häufig lange erhalten und die Lebenserwartung ist meist nicht eingeschränkt. ⁴ Zu beachten ist allerdings, dass nicht alle spät beginnenden Formen eindeutig der 5q-assoziierten SMA zugeordnet werden können. Bei einem Teil der Betroffenen lässt sich keine typische genetische Veränderung in der SMA-Region auf Chromosom 5q nachweisen, sodass die Ursachen dieser sehr spät einsetzenden Formen teilweise noch ungeklärt sind. ⁵

Eine besonders seltene und schwere Verlaufsform ist SMA Typ 0. Hier zeigen sich erste Anzeichen bereits vor der Geburt im Mutterleib (pränatal). Die Erkrankung verläuft meist sehr schwer und führt häufig schon im frühen Säuglingsalter zu lebensbedrohlichen Komplikationen. ³
Zwischen diesen Ausprägungen liegen weitere Krankheitsformen wie SMA Typ 2 und Typ 3, bei denen die Symptome typischerweise im späteren Säuglings-, Kleinkind- oder Jugendalter beginnen. Je nach Verlauf können Betroffene beispielsweise selbstständig sitzen, teilweise auch gehen, oder verlieren bestimmte motorische Fähigkeiten im Laufe der Zeit ⁴ wieder ³ . ¹
Es gibt jedoch nicht den einen typischen Verlauf der SMA. Die Erkrankung verläuft bei Betroffenen sehr unterschiedlich, und die Übergänge zwischen den verschiedenen SMA-Typen sind fließend. Daher ist eine Vorhersage des Krankheitsverlaufs (Prognose) nur eingeschränkt möglich, und die Behandlung wird nicht anhand des SMA-Typs festgelegt, sondern an den individuellen Funktionsstatus und die Symptome angepasst. ⁶

Welche Muskeln sind betroffen und was passiert bei SMA im Körper?

SMA kann die meisten Muskeln im Körper betreffen, allerdings beeinträchtigt sie unterschiedliche Muskelgruppen unterschiedlich stark. Normalerweise ist die Muskelschwäche symmetrisch. Das bedeutet, dass beide Körperseiten gleich stark betroffen sind. Die rumpfnahen (proximalen) Muskeln werden dabei stärker beeinträchtigt als die rumpffernen (distalen) Muskeln. Zu den rumpfnahen Muskeln zählen die Hüft-, Rücken- und Schultermuskulatur. Zudem sind die Beine meist stärker vom Muskelschwund betroffen als die Arme. Auch die Kau-, Schluck- und Atemmuskulatur können beeinträchtigt sein und erschweren so lebenswichtige Funktionen wie Atmen und Nahrungsaufnahme ⁴ . ⁷
Da bei SMA der Verlust der Motoneurone ohne Behandlung stetig fortschreiten würde, würde auch die Muskelkraft mit der Zeit immer weiter abnehmen. Das kann bei schweren Verlaufsformen wie Typ 0, 1 und 2 rasch, bei leichteren auch langsam passieren. Unabhängig vom schleichenden Absterben der Motoneurone können bereits erreichte motorische Fähigkeiten auch verloren gehen, z. B. wenn im Rahmen eines Wachstumsschubs mehr Muskelkraft für die Bewegungen erforderlich wird. ⁴
Doch dank des Neugeborenen-Screenings und der mittlerweile verfügbaren Therapieoptionen hat sich die Realität für Betroffene heute grundlegend verändert. Durch die frühzeitige Diagnose und Therapie kann der stetige Verlust der Motoneuronen meist frühzeitig gebremst oder gestoppt werden. Das Ziel der modernen Medizin ist es, den natürlichen Verlauf zu durchbrechen, bestehende Funktionen zu sichern und – besonders bei frühem Therapiestart – neue motorische Meilensteine zu ermöglichen. ¹

Warum ist die Spinale Muskelatrophie eine Multiorgan-Erkrankung?

SMA betrifft nicht nur Muskeln und somit die Mobilität, sondern hat auch Auswirkungen auf andere Bereiche des Körpers. Denn das SMN-Protein wird im ganzen Körper (ubiquitär) hergestellt und ist überall in grundlegenden Zellfunktionen involviert. Zwar ist das Protein für die Motoneurone überlebenswichtig, doch beeinträchtigt ein SMN-Proteinmangel auch andere an der Muskelfunktion beteiligte Zellen. Bei den schweren Verläufen der SMA (Typ 0, 1 und 2) kann die reduzierte SMN-Proteinmenge auch Gewebe und Organe negativ beeinflussen. ^8-11 Die Kognition ist im Gegensatz zu vielen anderen Erbkrankheiten jedoch nicht beeinträchtigt. ^12-15

Unabhängig vom SMA-Typ erfordert die Komplexität der Erkrankung daher immer einen interdisziplinären Behandlungsansatz. Für die optimale Versorgung steht Betroffenen ein Team aus Expertinnen und Experten verschiedener Fachrichtungen zur Verfügung (z. B. Neurologie/ Neuropädiatrie, Orthopädie, Physiotherapie oder Pneumologie). Die moderne Behandlung ist dabei eine Kombination aus medikamentöser Therapie und unterstützenden, nicht-medikamentösen Maßnahmen, die individuell auf den Funktionsstatus des Patienten abgestimmt werden.